| 住所 | |||||||
| 氏名 | ? | ||||||
| (未成年者の場合) 保護者の住所氏名 |
住所 | ||||||
| 氏名 | ? | ||||||
| 生年月日 S・H 年 月 日 | 性別 M・F |
血液型A・B・O・AB Ｒｈ 型 |
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| 連絡先 自宅 ＴＥＬ - - ＦＡＸ - - | |||||||
| 勤務先 ＴＥＬ - - ＦＡＸ - - | |||||||
| 携帯 - メールアドレス | |||||||
| ＨＩＶ 感染・非感染 | 肝炎 感染・非感染 | ＢＳＥ 感染・非感染 | |||||
| １、ＳＭＡＰ派 2、Ｋｉｎｋｉ・Ｋｉｄｓ派 3、嵐派 ４、Ｖ６派 5, 亀梨派 | |||||||
| 1、チュートリアル派 2、ブラマヨ派 3、フット派 ４、天道よしみ派 | |||||||
| 吉本新喜劇中でタイプのメンバー（石田靖を除く）記入: | |||||||
| クレイジーキャツの中でタイプのメンバー 記入: | |||||||
| スポーツ経験 1、競歩 2、フィギュアスケート 3、スケルトン 4、ゲートボール 5、クリケット 6、カバディ 7、コマンド・サンボ ８、カポエラ 9、モンゴル相撲 10、ルチャ・リブレ 11、バーリ・トゥードゥ 12、カーリング 13、セパタクロー 14、その他( ) |
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| 入会動機 1、ダイエット 2、体力作り ３、ケンカに強くなりたい ４、抜毛予防 5、配偶者(or恋人)より強くなりたい ６、ふじもっちゃんを見たい 7、マニアを見たい 9、二重まぶたにしたい 10、その他( ) |
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| 趣味 1、人形収集 2、チャリ 3、自慢話 4、家庭不和 5、村興し 6、町政批判 7、オフ会 8、失業 9、通販 10、居留守 11、その他（ ） |
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| 自慢の一品 1、速い足 2、鍛えたボディ 3、歌が上手い 4、ナタのようなパンチ 5、お嬢様にモテる 6、敵に後ろを見せない７、 その他( 例：ヤクザ顔が利く…とか) |
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| ＦＡＱ 1、ふじもっちゃんって何？って言うか誰？？ 2、サティアンの２階の床はいつまで持つ？ 3 その他（ ） |
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